PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TÚI LỢI-Thầy Lê Long Nghĩa

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TÚI LỢI
Thạc sỹ Lê Long Nghĩa

Có thể sử dụng phương pháp tạo vạt Widman cải tiến, Vạt không di chuyển sau khi kết thúc phẫu thuật hay còn gọi là vạt đặt lại vị trí cũ (Replaced flap), Vạt đẩy về phía cuống răng (Apically positioned flap) để điều trị túi lợi.
Vạt sử dụng trong phẫu thuật điều trị túi lợi phải đáp ứng 3 yêu cầu sau:
- Tiếp cận được bề mặt chân răng.
- Làm giảm chiều cao túi lợi.
- Bộc lộ vùng cần tái sinh mô.
Ví dụ vạt Widman cải tiến giúp đưa dụng cụ tiếp cận vùng tổn thương, lấy bỏ cặn bám và loại tổ chức viêm nhưng không nhằm mục đích làm giảm chiều cao túi lợi, sau khi lành thương thì thành túi lợi sẽ co lại, túi lợi có thể mất đi nhưng khó tiên lượng mức độ co.
Phương pháp mở vạt nạo rồi khâu vạt tại vị trí cũ cho phép nạo sạch túi lợi rồi khâu đóng.
Phương pháp vạt đẩy về phía cuống răng ngoài việc nạo sạch tổn thương còn giúp loại bỏ túi lợi, đẩy vạt về phía cuống răng còn làm tăng độ rộng lợi dính do đẩy ranh giới lợi-niêm mạc miệng xuống phía dưới.

VẠT WIDMAN CẢI TIẾN:
Năm 1965, Morris cải tiến một kỹ thuật đã được sử dụng từ đầu thế kỷ 20, ông gọi kỹ thuật này là vạt lợi-màng xương không di chuyển. Năm 1974, Ramfjord và Nissle gọi kỹ thuật này là vạt Widman cải tiến.

Các bước phẫu thuật như sau:
Bước 1: Đường rạch đầu tiên là đường rạch chếch trong bắt đầu cách bờ lợi 0,5 đến 1 mm hướng tới mào xương ổ răng. Đường rạch đi theo hướng bờ lợi, lượn quanh chân răng


Bước 2: Lật vạt lợi bằng cây bóc tách màng xương.
Bước 3: Đường rạch trong bờ lợi đi sát mặt răng tới đáy túi lợi, đường rạch đi vòng quanh răng.
Bước 4: Sau khi lật vạt, rạch đừờng rạch thứ 3 ở trên mào xương để loại bỏ phần mềm ở trong túi lợi.
Bước 5: Tổ chức hạt và phần mềm còn sót lại trong túi lợi được nạo sạch bằng các cây nạo hoặc mũi khoan hoàn tất. Bề mặt chân răng sau đó được kiểm tra có sót cao răng không để lấy bỏ. Làm nhẵn bề mặt chân răng bằng mũi khoan hoàn tất.
Bước 6: Cấu trúc xương cần phù hợp để tổ chức phần mềm che phủ theo hình dạng thích hợp, không có phần xương ở vũng kẽ giữa các răng bị hở. Phần mềm cần có độ dày thích hợp và mỏng dần về phía mép vạt để tạo hình thể thích hợp bao quanh cổ răng và vùng kẽ răng. Nếu cần thiết thì tạo hình xương bằng mũi khoan hoàn tất, cây dũa kẽ răng.
Bước 7: Vùng kẽ răng có thể khâu mũi rời hoặc khâu nệm, che phủ mỡ tetracycline rồi băng xi măng phẫu thuật.

VẠT KHÔNG DI CHUYẾN SAU PHẪU THUẬT (undisplaced flap- replaced flap)
Phương pháp này khác với vạt Widman cải tiến ở chỗ tổ chức phần mềm của túi lợi được loại bỏ ngay ở đường rạch đầu tiên, có thể hiểu là một đường rạch cắt lợi. Phương pháp này sẽ làm giảm chiều rộng của lợi toàn bộ vì vậy phải cân nhắc chiều rộng của lợi dính có trên 2 mm hay không.
Bước 1: Túi lợi được đo bằng cây thăm dò nha chu, sau đó đánh dấu đáy túi lợi ở mặt ngoài lợi bằng đầu mũi lưỡi dao 11
Bước 2: Bắt đầu đường rạch đầu tiên ở phía dưới vị trí đánh dấu đáy túi lợi, lợi càng dày thì đường rạch càng xuống dưới.



Bước 3: rạch đường rạch trong bờ lợi sát bề mặt răng tới đáy túi lợi.
Bước 4: Lật vạt bằng cây bóc tách màng xương.
Bước 5: Đường rạch thứ 3 ngang mức đáy túi lợi để bóc hoàn toàn phần mềm trong túi lợi ra khỏi xương và răng.
Bước 6: Dùng dụng cụ nạo nạo sạch phần mềm còn dính lại trên bề mặt răng và mào xương.
Bước 7: Làm sạch cặn cao răng mảng bám và tổ chức hạt bằng cây nạo sắc. Làm nhẵn bề mặt chân răng. Tạo hình xương ổ răng nếu thấy cần thiết.
Bước 8: Đặt vạt trở lại, mép vạt phải tới ranh giới xương ổ răng-chân răng, nếu thừa phần mềm thì cắt tỉa.
Bước 9: Khâu treo cổ răng liên tục để cố định vạt ngoài và vạt trong. Che phủ xi măng phẫu thuật.
Vạt phía hàm ếch:
Đặc điểm tổ chức phần mềm ở hàm ếch khác với lợi mặt ngoài và lợi hàm dưới. Tổ chức vòm miệng không có niêm mạc miệng di động mà chỉ có tổ chức bám dính, sừng hóa. Vạt ở vòm miệng không có khả năng di chuyển (khác với vạt lợi ở các vùng khác). Tổ chức phần mềm ở vòm miệng có thể dày hoặc mỏng, vòm miệng có thể nông hoặc sâu, xương có thể có tổn thương hoặc không.
Vì vạt phía vòm miệng không thể kéo giãn và di chuyển nên đường rạch ở vạt ở vòm cần phải đúng vị trí mong muốn lành thương (đúng ranh giới răng- xương ổ răng). Trường hợp tổ chức phần mềm ở vòm miệng mỏng thì đường rạch đầu tiên là đường rạch chếch trong như các vùng lợi khác, nếu phần mềm dày thì nên rạch hai đường: đường rạch ngang trước ở ngang mức đáy túi lợi rồi đường rạch chếch trong sau đó lấy mốc từ mép đường rạch trước, kết quả của 2 đường rạch này là khi đặt vạt trở lại thì mép vạt phải đến ranh giới răng-xương, không để lộ mào xương. Vị trí đường rạch còn do mục đích phẫu thuật, nếu chỉ để nạo túi lợi mà không nạo xương thì chỉ cần tìm vị trí đáy túi lợi, nếu kèm theo nạo xương thì ước tính vị trí đường rạch ngang mức đáy của tổn thương xương.

Hình ảnh minh họa đường rạch ngang và đường rạch chếch trong khi tổ chức vòm miệng dày.
Trước khi lật vạt cần kiểm tra độ dày phần mềm, phần mềm sau khi khâu nên tạo ra bề mặt mỏng và tận hết ở bề mặt răng kiểu rìa lưỡi dao. Nói chung thì các vạt phía vòm miệng thường dày, có xu hướng co mép vạt, tách ra khỏi bề mặt răng, lành thương chậm. Vì các lý do trên, vạt vòm miệng thường được làm mỏng đến bám sát mặt răng tốt hơn. Việc làm mỏng vạt nên thực hiện trước khi bóc vạt vì sau khi bóc vạt khó làm mỏng hơn. Sau khi bóc tách nếu thấy cần thiết thì vẫn tiếp tục làm mỏng vạt bằng lưỡi dao số 15, chú ý tránh làm thủng vạt hoặc vạt dày mỏng không đều. Việc tạo hình và làm mỏng vạt ở mức độ thích hợp để lấp khoảng kẽ giữa các răng đòi hỏi kinh nghiệm.
Độ cong của đường rạch cũng là yếu tố phải tính đến vì càng về phía cuống thì chân răng càng nhỏ đi tức chiều dài độ cong giảm.
Vạt vòm miệng với phẫu thuật này thông thường không cần các đường rạch đứng, trong trường hợp cần đường rạch đứng thì nguyên tắc cũng giống các vùng lợi khác, chỉ rạch nếu cần và rạch ngắn tới mức có thể vì vùng vòm miệng có nhiều nhánh mạch đi ngang.

VẠT ĐẨY VỀ PHÍA CUỐNG RĂNG:
Kỹ thuật rạch vạt đẩy về phía cuống được áp dụng trong các trường hợp sau: loại bỏ túi lợi, làm rộng vùng lợi dính, có thể dùng vạt dày toàn phần hoặc dày bán phần. Vạt dày toàn phần thì dễ thực hiện hơn bán phần.
Bước 1: Đường rạch chếch trong, để bảo toàn chiều cao của lợi tối đa thì vị trí bắt đầu đường rạch càng gần bờ lợi càng tốt, đường rạch hướng tới mào xương ổ răng. Với vạt đẩy về phía cuống thì mép vạt sẽ không chui vào khoảng kẽ giữa các răng do vậy vạt không cần cong như phương pháp vạt đặt tại chỗ hay phương pháp vạt đẩy về phía cổ răng.
Bước 2: Đường rạch trong bờ lợi và đường rạch thứ 3 để cắt phần mềm cũng giống các phương pháp vạt khác. Tổ chức phần mềm trong túi lợi được lấy bỏ.
Bước 3: Hai đường rạch đứng ở hai phía vạt, rạch quá đường ranh giới lợi-niêm mạc miệng. Bóc tách vạt bằng cây bóc tách màng xương nếu là màng dày toàn phần và lưỡi dao số 15 nếu là màng dày bán phần. Vạt phải lỏng lẻo để có thể đẩy về phía cuống răng.
Bước 4: Lấy bỏ tổ chức hạt trong túi lợi, làm sạch cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng, nạo xương bị tổn thương nếu cần. Tạo hình xương nếu cần.
Bước 5: Khâu vạt ở vị trí mới (đẩy về phía cuống răng). Với vạt dày toàn phần nên khâu treo cổ răng để vạt khỏi di chuyển quá mức về phía đáy ngách lợi. Sau khi khâu nên dùng xi măng phẫu thuật để cố định vạt. Với vạt dày bán phần thì khâu cố định vạt vào màng xương và băng xi măng phẫu thuật.
Sau 1 tuần thì tháo băng nha chu và cắt chỉ, có thể băng xi măng thêm 1 tuần. Không chải răng vào vùng phẫu thuật trong 5-6 tuần, chỉ làm sạch bằng nước chlorhexidine 0,12% bơm rửa và lau tăm bông.

PHUƠNG PHÁP NẠO TÚI LỢI Ở MẶT XA CỦA RĂNG SAU CÙNG CUNG HÀM
Phẫu thuật lần đầu được mô tả bởi Robinson và Braden, sau đó được cải tiến bởi một số tác giả.
Răng hàm trên thường dễ hơn hàm dưới vì hàm trên có lồi xương hàm phía sau, phủ trên lồi xương là nhiều lợi xơ dính còn phía sau răng hàm dưới là là tam giác hậu hàm, ít lợi dính.

Kỹ thuật:
Hai đường rạch bắt đầu từ mặt xa của răng, hướng gần như song song, đi trên sống hàm hướng tới lồi củ xương hàm trên hoặc tam giác hậu hàm. Với hàm dưới khó hơn hàm trên vì lợi dính ít hơn, đường rạch hướng theo phía nhiều lợi dính, có thể hướng vào phía trong hay ra ngách lợi phía ngoài. Thường sử dụng lưỡi dao số 12 rạch đứt tới tận xương. Khoảng cách ngoài trong giữa hai đường rạch phụ thuộc vào độ sâu của túi lợi và khối lượng lợi dính ở mặt xa. Túi càng sâu thì khoảng cách giữa hai đường rạch càng lớn. Khi độ sâu túi lợi khó ước lượng, thì thà để hai mép vạt trùng khi khâu còn hơn là thiếu vạt che kín vùng phẫu thuật.
Khi hai đường rạch gặp nhau ở lồi củ xương hàm hoặc tam giác hậu hàm sẽ tạo ra một tam giác phần mềm, phần mềm này được lấy bỏ.
Ước lượng chiều dày của vạt hai bên sao cho khi bóc tách hai vạt có độ dày bằng nhau.
Sau khi lật vạt thực hiện phẫu thuật cắt tạo hình xương gần tới đáy túi lợi.
Khâu đóng vạt, không để lộ xương và không chồng mép vạt lên nhau.